国家医保局：要大幅压缩结算周期，先给、快给；努力提高资金拨付频次和效率，多拨、快拨

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作者：刘敏 2025年01月18日 12:08 1266 阅读

“2019年以来，国家医保局先后启动了住院费用按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费，目前DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖，医疗机构行为更加规范，医疗服务效率提高，时间和费用消耗指数下降，节省了患者就医费用和时间成本。”1月17日，在国家医疗保障局举行的“保障人民健康赋能经济发展”新闻发布会上，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇指出。

2024年，国家医保局在广泛听取医疗机构意见的基础上，对169个城市的1亿多条病例数据进行了统计分析，依托相关学术团体充分开展论证，形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案。黄心宇补充，2.0版方案重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，体现了“医保医疗相向而行、协同发展”的价值导向。同时，医保部门还明确要求地方建立完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五大配套机制，促进医疗医保改革协同。

截至2024年12月，116个统筹地区已经提前上线2.0版分组方案，其余统筹地区也都完成了细化分组、数据测算等准备工作，2025年1月初按时切换分组版本。医疗机构普遍反映新版分组更加贴近临床实际，符合医疗机构发展需求。配套机制方面，70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制。此外，医保部门数据工作组提出一项创新型工作，通过定期向定点医疗机构公开医保基金运行、DRG/DIP付费等情况，主动“亮家底”，增进医疗、医保理解互信。黄心宇强调，主管部门要求，2025年3月31日前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据，也希望医疗机构能够积极配合相关工作，凝聚改革共识，形成改革合力。

黄心宇指出，下一步，国家医保局将继续按照“源自临床、尊重临床、服务临床、引导临床”的工作思路，持续推进医保支付方式改革，不断提升基金使用效率，更好赋能医疗机构高质量发展，切实增进参保群众健康福祉。

国家医疗保障局医保中心主任王文君介绍了医保基金预付制度。她表示，医保基金既是群众的“救命钱”，也是医药行业发展的“赋能金”。2024年，国家医保局联合财政部印发通知，在国家层面统一和完善医保基金预付制度，支持基金运行安全的地区，在年初向信用良好的定点医疗机构预付资金。出台这项医保增量政策，主要是通过预付，提高医保基金使用效益，缓解医疗机构运行压力，为其可持续发展赋能助力，进而为参保群众提供更优质的医疗服务，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

据初步统计，2024年，全国72%的统筹地区，安排医保预付金943亿元。王文君举例，比如，江苏11个统筹地区预付近100亿元；浙江预付超63亿元；四川21个统筹地区向1784家定点医疗机构预付超46亿元；新疆结合医保基金使用绩效评价，向全区66家三级医疗机构预付24亿元。

目前，主管部门正指导各地落实好医保基金预付制度，在“先给钱”的同时，还积极推进“快给钱”，加快实现即时结算。即时结算的核心是大幅压缩结算周期，努力提高资金拨付频次和效率，实现多次拨、快速拨。

主管部门的目标是，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。王文君表示，这项改革得益于全国统一的医保信息平台支撑和数据应用，先行探索的地区近日已取得初步成效。比如，福建省厦门全市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，医药费用对账后次日即可拨付医保资金；安徽省在全国率先实现全省即时结算，定点医疗机构当天发生的住院医疗费用次日可由医保部门按比例拨付，从2025年元旦启动至1月16日，共有397家医院即时结算2181笔，资金7197万元；河北、浙江、贵州、海南、青海等省份也在全省积极推进。接下来，主管部门将指导各地互学互鉴，加快改革步伐，通过基金预付和即时结算，大幅度提高整个医保体系资金周转效率，更好赋能医药行业高质量发展。

关于长期护理保险制度，国家医保局待遇保障司司长樊卫东表示，2016年国家启动制度试点，2020年稳妥有序扩大至49个城市。八年来，试点工作总体进展顺利。这项制度不仅有效破解了失能人员长期护理保障难题，减轻了家庭经济和事务负担，还通过集聚资金规模效应、发挥制度平台作用，带动养老服务业和健康产业快速发展。截至目前，长期护理保险制度覆盖1.8亿人，累计260余万失能参保人享受待遇，基金支出超800亿元。提供就业岗位约30万个，拉动相关产业社会资本投入约600亿元。

樊卫东还介绍了生育保险保障功能情况。他介绍，2024年1-11月，全国生育保险参保人数2.52亿人，基金待遇支出1158.11亿元。主管部门根据基金可承受能力，加强产前检查和住院分娩医疗费用保障，做好辅助生殖技术医疗费用保障，提升管理水平。目前，31个省份和新疆生产建设兵团均已将辅助生殖纳入医保，2024年已惠及超100万人次。