医疗保障按病种付费，分组方案原则上每两年调整一次。分组方案3.0版，DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库。同时，主管部门还着眼DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。

分组方案是按病种付费的技术核心，改革过程中地方医保部门、医疗机构、行业学会等都建议动态调整分组方案，以适应医保管理、临床技术发展需要，并提出了许多有针对性的意见建议。

黄心宇回顾，2024年7月，国家医保局印发了按病种付费分组方案2.0版，对2020年发布的1.0版进行了调整优化。医疗机构普遍反映2.0版分组方案较1.0版更为精准，更具操作性。为推动按病种付费工作的规范化、制度化，2025年8月，国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确病种分组方案原则上每两年调整一次。2025年下半年起，医保部门着手准备新版分组方案的调整制定工作，起草了相应的《工作方案》，并与财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门达成一致。

分组方案调整主要内容，聚焦临床意见较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，有针对性地完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则，DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库，同时，还着眼DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。

调整工作大致分为三个阶段。黄心宇介绍，首先是准备阶段，制定工作方案，收集基础数据，征集社会各方的意见建议。其次是形成分组阶段，通过临床论证、数据统计分析验证、测试应用，征求意见等流程，形成3.0版分组方案，同步更新技术规范。最后是结果发布阶段，预计于2026年7月左右公开发布3.0版分组方案，做好政策解读和宣传培训，计划2027年1月正式执行。

3.0版分组调整有3个主要特点：首先，部门合作更加紧密协同。各级医保部门是支付方式改革的实施主体、责任主体，而改革落地的“最后一公里”在医疗机构、临床一线。为使3.0版分组方案更贴合医疗实际，国家医保局与国家卫生健康委、国家疾控局等部门建立了顺畅的协同合作机制。

第二，专家论证更加科学权威。按病种付费分组技术具有学科交叉的特点。2026年的分组调整工作，参与专家的数量、层次情况，DRG方面，中华医学会、中华口腔医学会共推荐168名专家参与临床论证，各临床专业组的组长由分会主委、候任主委担任，有的专业参与论证的专家均为副主委以上；DIP方面，来自中华医学会、中华口腔医学会以及部分地方医院的97名专家参与。此外，还有近百位来自全国各地医院的医保、编码和统计等领域专家也共同参与论证。

第三，组织工作更加细致周密。随着支付方式改革的深入推进，医保部门、医疗机构对病种付费的认识和理解也不断加深。黄心宇认为，尽管具体的支付方式不直接影响医保基金的整体支出，但支付方式对于不同医院、不同专业、不同科室的发展，对医疗行为的引导具有非常重要的作用。

国家卫生健康委医院管理研究所所长甘戈表示，按病种付费分组方案调整工作，是深化医保支付方式改革的重要任务，也是推动“三医”协同发展和治理的具体实践。国家卫生健康委医院管理研究所主要开展了三方面工作。首先，成立工作专班。充实人员配备，建立工作台账，明确职责分工，做好工作协调、信息传达、业务研究等。第二，推荐技术指导组和临床论证专家。会同中华医学会、中华口腔医学会在行业内遴选、推荐专业基础扎实的专家，涵盖医保、病案、统计信息、卫生经济、医院管理以及30余个临床专业。第三，建立工作机制。加强统筹协调与多方联动，确保衔接顺畅、配合高效；严肃专家工作纪律，推动履职尽责。

DRG技术指导组组长、北京市医疗保障局副局长颜冰介绍，截至目前，DRG付费3.0版分组方案的数据清洗质控、意见整理分析、第一轮临床论证等关键环节已顺利完成。下一步，将启动第二阶段临床论证，并在临床论证成果的基础上，通过统计分析对ADRG进行细分，为最终形成科学、规范的DRG3.0版分组方案奠定坚实基础。

DIP技术指导组组长、首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍介绍，DIP是区域点数法总额预算和按病种分值付费的简称，是医保对定点医疗机构进行住院费用结算的一种方法。在理论体系、成组策略等方面具有显著特征和优势，是中国原创的、具有中国特色、时代特征的医保支付方式。目前，DIP3.0 调整工作已取得阶段性成果，指导组将充分吸纳各方意见建议，持续打磨完善DIP3.0版分组方案，让分组规则更贴合临床实际、更适配医疗服务发展需求。

本次活动由国家医保局医药管理司支付处处长邓盼主持，国家卫生健康委医政司医疗管理处副处长高嗣法、国家疾控局传染病防控司二级巡视员翟廷宝、陕西省眼科医院院长严宏、首都医科大学附属北京积水潭医院副院长吴新宝、中国医学科学院北京协和医院感染内科主任李太生、中国医学科学院肿瘤医院胸外科副主任谭锋维、北京大学第一医院儿童医学中心副主任侯新琳等专家出席参与。

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作者|刘敏

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