国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉向《中国医院院长》杂志介绍，机构如果存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，并在此基础上实施特定组织诱导行为，如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等，主管部门应当推定其具有骗取基金的主观故意。

除主观故意的推定规则，《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。

黄华波介绍，2月12日，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）局务会审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称“《实施细则》”），国家医保局局长章轲同志签署国家医保局第7号令，公布《实施细则》。《实施细则》将于2026年4月1日起正式施行。

国家医保局成立伊始，本着急用先行的原则，推动《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月制定出台，为加强医保基金监管奠定了法治基础。黄华波表示，《条例》实施近五年，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元；初步扭转了医保基金监管“宽松软”被动局面。医保破除“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。

监管工作虽然取得了显著成效，但仍面临一些挑战。黄华波强调，改革带来的新情况新命题需要回应，执法实践中面临的问题和困难有待解决。为更好贯彻落实《条例》，主管部门研究制定了条例的《实施细则》。

《实施细则》明确立法依据和医保行政部门监管职责。各级医保行政部门依法查处医保领域违法违规行为，健全各方参与的基金使用监管体系。

关于基金使用，明确医保经办机构职责、协议管理措施、定点机构和参保人的权利义务等内容。监督管理方面，明确部门协作监管、异地监管协同、定点机构信用管理、定点机构人员支付资格管理等内容。细化规定了定点机构和参保人拒不配合调查的情形认定及后续处理方式，暂停定点机构结算、暂停参保人联网结算情形下相应费用的处理方式。

法律责任方面，集中细化规定了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容，特别是对基金损失计算及时点、支付方式改革下的违法行为认定、药品耗材追溯码追责适用、首违慎罚、轻微不罚等基层实践较为关注的问题进行明确。

此外，《实施细则》还明确长期护理保险参照适用，裁量基准等由省级以上医保行政部门另行规定。黄华波补充，国家医保局将以《实施细则》颁布实施为契机，制定完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。

全国医保经办系统将坚决扛起法定职责，努力实现“强管理”与“优服务”有机结合。国家医保局医保中心主任樊卫东介绍：“我们将重点健全内控和内审制度机制，落实落细经办内控规程等，促进经办自身规范化和标准化建设，有效防范化解风险。同时，持续加强经办队伍建设，打造医保经办‘铁军’。”

主管部门将聚焦“温度与力度”，优化经办服务与保障群众权益。樊卫东透露，主管部门将坚持“严管理”与“优服务”并重，在坚决打击违规使用基金行为的同时，全面推进结算清算改革，加大基金预付力度，赋能医药机构发展。携手医药机构做好刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付工作。并深化医保领域“高效办成一件事”改革。

国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉向《中国医院院长》杂志介绍，机构如果存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，并在此基础上实施特定组织诱导行为，如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等，主管部门应当推定其具有骗取基金的主观故意。推定的合理性在于组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。除主观故意的推定规则，《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。

国家医保局基金监管司司长顾荣表示，《实施细则》规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。他补充，关于重点打击倒卖“回流药”问题，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。

本次发布会由国家医保局办公室主任朱永峰主持。

（重磅消息：2026年6月5日—7日，“第二十届中国医院院长年会”将在厦门举行。扫描下方二维码报名参会。）

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作者|刘敏

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