国家医保局：按病种付费3.0版发布，基金结算提速，支付标准不与医护绩效挂钩

首页 > 时政 > 文章详情

原创

作者：刘敏 2026年09月03日 17:06 1537 阅读

病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的病种费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例发生的费用都不超过支付标准。医疗机构内部管理时，不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩。

为您推荐：

项目：全国首期北京协和医学院-中欧国际工商学院医学领导力研修班

学制：1年，2026年10月开班

结业：颁发北京协和医学院专项培训结业证书

【点击上方项目名称了解详情】

“医保支付是深化医药卫生体制改革的重要环节，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，也是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。”9月2日，在“国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会”上，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）医药管理司司长黄心宇指出。

国家医保局成立以来，持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。黄心宇进一步介绍，2019年启动按病组（DRG）付费国家试点，2020年启动按病种分值（DIP）付费国家试点，2021年启动医保支付方式改革三年行动计划，在试点基础上加快改革扩面提质。经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。

发布会当天，《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（以下简称“《通知》”）挂网公布。

黄心宇还介绍了《按病种付费3.0版分组方案》对病种支付标准测算、结余留用等相关情况。他指出，病种支付标准是医保部门依据病种分组结果，以历史医疗费用为基础测算形成的，是医保与定点医疗机构结算该病种住院服务费用的标准。病种结余资金是按病种付费的支付标准与医疗机构按项目实际发生费用间的差额。因此，病种结余留用与病种支付标准是直接相关的。

主管部门提出，要更加科学合理地测算病种支付标准。在完善病种付费总额管理基础上，结合医疗机构三年真实结算数据做好病种权重、费率的测算，原则上按前三年数据1:2:7的比例进行测算。各地要根据医保基金运行、疾病谱变化、本地历史医疗数据以及医疗技术创新发展方向，综合考虑医疗服务价格调整、药品耗材集中带量采购、医保目录变化等因素，合理测算确定病种支付标准，使病种支付标准更加贴近临床实际。同时根据医疗机构反映的意见建议，明确在测算病种支付标准时，可结合医疗机构等级、专科特色、落实医保领域相关改革情况等因素，合理设定医疗机构调节系数，使医保支付水平与医疗机构的功能定位更加契合。

结余留用机制是按病种付费的核心机制，是调动医疗机构主动参与支付方式改革的重要抓手。医疗机构通过规范医疗行为使实际发生的消耗低于病种支付标准，产生的病种结余资金，各地医保部门应按程序以一定比例留用给医疗机构。具体留用比例和方法由统筹地区根据基金运行、医疗服务提供情况等确定。黄心宇透露，国家医保局也将加强对地方指导，不断完善相关政策，通过结余留用机制激励医疗机构主动规范医疗服务行为，实现医保医疗相向而行。

黄心宇补充，病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的病种费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例发生的费用都不超过支付标准。医疗机构内部管理时，不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。他希望，广大医疗机构能和医保部门携手并肩，将病种付费作为加强医院内部管理，提高运行质效的工具和手段，实现医保、医疗高质量发展。

值得一提的是，根据《通知》要求，DRG付费的统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；DIP付费的统筹地区特例单议数量进行适度调整优化，2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。

国家医保局医保中心副主任赵欣回答《中国医院院长》杂志提问时介绍，2025年以来，国家医保局加快推进即时结算改革，通过实施预付制度，增加拨付频次，提高资金周转效率，力争实现“先付钱”“快付钱”。

2026年，全国已有339个统筹地区预付医保基金927亿元。医保基金结算周期逐步从过去医药机构申报后30个工作日，压缩至申报后20个工作日以内，有些地区还实现“次日拨”。赵欣透露，据初步统计，2026年前7个月，全国医保部门共拨付医药机构即时结算资金9457.31亿元，占本地月结算资金的95.51%；覆盖定点医药机构75.22万家，占定点医药机构的90.17%。2026年底前，实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上的目标提前完成。

此外，近年来，医保基金清算持续提速，尤其是2025年底启动清算提质增效三年行动计划，不断优化清算流程，大幅缩短清算周期。上年度基金清算完成时间从2023年的9月份以后，逐年提速，今年全国所有统筹地区在5月27日全面完成2025年度基金清算。其中，近四成统筹地区于今年3月底前完成清算。7个省份全省在3月底前完成清算。

资金拨付结构持续优化。通过加大日常结算拨付、压减年度清算、探索季度清算，有效缩短了医药机构资金回笼时间。2025年度，向定点医药机构拨付医保基金2.74万亿元，其中年度清算仅0.14万亿元，占全年基金拨付的5.3%，与三年前相比下降近3个百分点。

主管部门积极探索季度清算等创新模式。近年来，部分统筹地区陆续启动探索季度清算，到2026年一季度，全国已有47个统筹地区开展季度清算，还有58个统筹地区计划年内启动。医保结算模式从传统的“月度结算、年度清算”向“即时结算、季度清算”转型升级，基金拨付节奏更加均匀。

赵欣指出，下一步，主管部门将继续深化结算清算改革，持续扩大即时结算覆盖面，继续推进清算提质增效，2027年4月底前完成清算，2028年实现全国所有统筹地区3月底前完成清算，更好为群众减轻就医负担，更好助力医药机构运营发展，不断提升医保基金使用绩效。

国家卫生健康委医院管理研究所所长甘戈表示，3.0版分组方案调整过程中，让临床专家充分参与，把一线经验和专业判断带进来，是提高分组方案科学性、合理性和可操作性的重要保证，也是推动医疗、医保、医药协同发展和治理的一项具体实践。

国家卫生健康委医院管理研究所组织专家认真收集整理临床意见。甘戈强调：“我们通过多种渠道收集来自医疗机构管理者和临床一线专家的意见建议，立足薄弱学科和重点学科建设发展实际，重点梳理2.0版分组运行中临床一线反映比较集中的问题，形成有针对性的调整建议，并及时向医保部门反馈。”

国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，2026年以来，国家卫生健康委和国家医保局加强工作协同，广泛听取基层意见，在国家层面上首次出台了第一批基层病种，包括DRG基层病组31个和DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，进一步强化对基层的支持，引导更多患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设。

本次发布会由国家医保局办公室副主任王国栋主持；国家疾控局传染病防控司二级巡视员翟廷宝，北京医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰，首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍等嘉宾介绍了相关情况。

作者|刘敏

运营|孙悦

感谢关注！网络新媒体合作联系：刘老师 13436307858

微信扫一扫

点赞收藏