在滑县人民医院，MDT是所有肿瘤患者治疗的开端。

“过去，家里只要出现一个肿瘤患者，那就是天塌了。”滑县人民医院院长李建刚感慨。疼痛、恐惧、漫长的治疗、沉重的花费，足以把人压得喘不过气。

“正因如此，肿瘤诊治必须严谨。”李建刚深谙其中的分量。在他看来，肿瘤诊疗必须是团体作战。临床实际中，患者的首诊科室未必是最适合其病情的科室。各个科室术业有专攻，但也存在专业盲区。临床中，医生常会优先采用本科室的专业手段开展治疗，再加上科室绩效考核等现实因素，如果没有强有力的多学科会诊（MDT）机制保障，容易出现单科接诊、一治到底的现象，患者也就难以获得最佳综合治疗方案。

“再优秀的专家，也有短板和弱项。”李建刚说。在滑县人民医院，MDT不是偶尔为之的病例讨论，所有肿瘤患者的治疗被推入同一条轨道：先经MDT，再定治疗。院级制度托底，多方协同推进，奖惩并行，落实到每一例、每一步。

在这里，一栋专门的8层肿瘤治疗综合楼已经投入使用，肿瘤中心建立了防、筛、诊、治、康全流程防治体系，依托紧密型医共体联动乡镇卫生院，实现上下联动、防治结合，让县域百姓在家门口享受高品质肿瘤诊疗服务。

关口前移

肿瘤治疗，是从“找人”开始的。

滑县是食管癌高发区。滑县人民医院承接了国家食管癌早诊早治项目，几年来，随着早期介入，食管癌越来越多通过内镜下治疗解决。

“真正需要外科手术的患者逐年减少。”胸心外科主任周勇超说，加之健康知识普及，县内食管癌总体发病率已呈下降趋势。

另一条线上，肺癌的发病率却在上升。一个重要原因是，随着筛查工作的落实，肺结节、早期肺癌的检出率明显提高。

平日里，周勇超常和团队一起走进村落，他希望把高危人群找到，早发现、早治疗。科室以低剂量螺旋CT作为肺癌筛查项目，重点针对40岁以上、长期吸烟或二手烟暴露、有肿瘤家族史、职业接触粉尘或有害气体、慢性肺部疾病等高危人群开展定向筛查。“早筛是第一道关卡，关键在于各级医务人员和老百姓都要意识到这件事的分量。”周勇超说。泌尿外科主任张兵对此深有体会：“早诊早治，不管是治疗效果、还是医疗花费，乃至医保支出，都有实实在在的好处。”

多线筛查铺下去，成效已见。“现在发现的早癌比原来多了，每年筛出来的食管癌、肺癌患者都有100余例。”李建刚说。

成效之外，早筛存在一个难题：认知。

李建刚直言，目前老百姓的依从性仍不理想，健康认知仍需提升。“我们主动联系，免费做胃肠镜，村里的部分老百姓都不做。”他意识到，健康宣教还要往深里做。

“以前我们去做前列腺癌筛查，有些人查出异常也不当回事。”张兵说。

张兵和团队想出一个巧办法，泌尿外科与体检中心联动，50岁以上男性来体检时，体检中心主动向其建议选择含有PSA筛查项目的套餐。这个办法的底层逻辑是：能主动来体检的人，往往具备较强的健康意识，依从性更好。

张兵还有一层期待，他希望将来前列腺癌筛查也能像乳腺癌、宫颈癌筛查一样，被纳入国家重大公共卫生服务项目。

认知建立需要过程，现在，滑县人民医院慢病管理中心长期安排各科室医生轮流下乡，把宣教带下去。医院还在做另一件事：通过培训把乡镇卫生院和村医的能力带起来。“我们是技术枢纽，要对接上级医院，还要培训基层医生，把规范诊疗技术沉下去。”肿瘤一科主任牛顺海说。

找到患者，只是第一步。接下来面对的是：患者该去哪个科，该怎么治?

硬规矩

在滑县人民医院，MDT是所有肿瘤患者的治疗开端。

医院硬性规定，所有在院内确诊的肿瘤患者，首诊医师必须先报到医务科，进入MDT会诊平台。平台按病种分配给负责相应病种的首席专家，由首席专家组织会诊，多学科协同制定治疗方案。

“我们一般要求副高以上的医生参加MDT。县域的病人等不了，一般当天就能组织到位。”周勇超说。

MDT会议室里，争论是常态。

肿瘤二科主任侯铁军举例，假如肿瘤内科倾向于先用内科手段治疗，放疗科则觉得应该先放疗，双方就会凭借自己的经验和指南激烈讨论，如果两人各执一词，难以说服对方，这时就需要首席专家“拍板”。

“我们最喜欢开这样的会了，没有碰撞的会就没意思。”侯铁军说道。每周三下午，他会把病理科、影像科、核磁室、胃肠外科等科室的医生召集在一起，除了讨论治疗方案，更多时候也是跨科室相互学习：各科室分享本专业知识经验，实现学科协同、共同提升。

作为肿瘤中心秘书，侯铁军常去院外分享MDT建设经验。他总结，县域医院推进肿瘤MDT，最容易被“卡住”的三个地方是：行政干预不足、缺乏绩效管理、没有追责制度。“只有满足这三点，下面才好推。”他说。

而滑县人民医院把这三点都落在实处。院领导高度重视，安排副院长挂职肿瘤中心主任，医务科科长担任中心副主任。绩效上，每一次MDT的参与科室、讨论内容等均被录入HIS系统，完整留痕，以此作为绩效分配依据。在执行上，医务科负责监督方案落地情况并追责，肿瘤患者不上报、不经过MDT，医生要被追责处罚。

值得一提的是，在这里，肿瘤MDT会诊全程对患者免费，会诊相关费用由医院统筹承担，用于激励参与会诊的医师。

姜建华是普外科主任，也是这所医院里出了名的“手术细致”。

过去很多年，她对外科的理解是，手术切得干净、做得漂亮，就算成功。2012年，科室开始参与到肿瘤患者的系统治疗里，她开始接触新辅助治疗，这让她对多学科协作有了深刻认识。

一位Her2阳性乳腺癌患者，肿瘤约两厘米，淋巴结已有转移。按照规范，团队在第一次MDT后决定先行新辅助化疗。6个周期后，手术很顺利，影像评估显示，肿瘤消失了。

但术后病理带来一个意外：11枚淋巴结分期为N3，依旧不理想，和原发灶的反应完全不一致。这个患者怎么办？按常规，肿瘤已经消退，术后就不会再对转移淋巴结加做免疫组化。

但团队进行了第二次MDT讨论，他们怀疑：会不会是因为肿瘤异质性，淋巴结与原发肿瘤分子分型不一样，导致对化疗的反应也不同？

他们决定为患者加做免疫组化，结果证实了团队的猜想，仍是Her2阳性。这个发现直接改变了后续治疗，术后双靶治疗换成T-DM1。后续的治疗中，团队又多次进行MDT，目前正在继续强化治疗。

姜建华意识到：假如一个外科医生对新辅助没有深入了解，他可能会拒绝新辅助，一切了之，这在外科逻辑里无可厚非，但患者预后可能远远没有多学科协作下的规范治疗效果好。如果没有MDT，案例中的患者很可能就按常规路径走下去，那个“淋巴结反应不一致”的信号，也许就被漏掉了。“外科医生一定要学习系统治疗知识，和其他科室配合，给患者最优方案。”

这个案例，也证实了全程MDT管理的价值。

“我们不但要第一次MDT，还有第二次、第三次。”侯铁军说，要进行全程MDT管理。

肿瘤放疗科主任孙勇对此深以为然。“MDT要从头到尾贯彻，每个疗程都需要进行多学科讨论，需要哪个科室介入，就让哪个科室介入。”孙勇说。

在放疗科，科室经常主动发起会诊，邀请相关科室共同讨论。“我们科室不缺患者，也不会硬留患者，该到哪个科室治疗，我们就把患者介绍到哪个科室。”

在牛顺海看来，MDT并不局限于诊断与治疗方案的制定。治疗过程中出现的疼痛、营养问题，以及患者和家属的心理压力，也需要多学科协作支持。

能力兜底

“要把肿瘤患者留在县域治疗，关键还是要靠技术。”牛顺海举例，曾有一名发热患者，团队判断是肿瘤热，但患者执意去大医院。后来家属来电：“折腾了一圈，花了几千块钱，结果跟你说的一样。”患者又回到滑县人民医院治疗。

在这里，各个科室都在技术上不断精进。在县级医院，成立独立建制的放疗科并不普遍。2020年，滑县人民医院放疗科正式成立。“医院的初衷是为患者考虑，通过专业细化，提供更专业的服务。”孙勇说，“我们科里还在推进按解剖位置细分亚专业。”

放疗科成立后，人才培养从未间断。五年里，科室先后派出6名医生到国内知名肿瘤医院进修，每人扎扎实实学满一年，回来后把亚专业一个一个带起来。

在放疗上，孙勇最看重的是靶区勾画。画得大，相应副作用大，画得小，肿瘤会漏掉靶区会复发。“不大不小，考量着医生的水平，同一种病，画得好和画得不好，患者的生存期能差出几年。”他说。

孙勇给科室立了几条规矩。勾画靶区必须是进修回来、达到一定职称的医生，还要经过病例考核，过关了才有资格上手。为了保证质量，科室层层把关：主管医生先画第一版，第二个医生审核，遇到疑难或者特殊病例，孙勇自己再看第三遍。对于极其复杂的情况，就请上级医院一起讨论。

“一个人的出错率会达到20%左右，两个人能降到5%以下，3个人基本上准确率99%。”他说，“起码得对得起自己的良心。”

在普外科，姜建华和她的团队，已经不单单是“拿手术刀的人”。

从起步时，科室请超声科协助完成乳腺旋切，到独立开展浅表器官超声介入，再到拓展至腹部超声引导下穿刺，科室一步一步掌握了超声介入技术。现在，普外科已经安排专人外出进修肝脏介入与ERCP技术。“我们会开刀，会用药，也会做超声引导下的各种介入手术。”姜建华说。

胸外科是滑县人民医院底蕴深厚的老牌科室。现在，科室常规开展肺癌、食管癌、贲门癌等各类胸部良恶性肿瘤的外科根治手术、姑息手术，覆盖县域绝大多数胸部肿瘤手术需求。在此基础上，科室全面推广胸腔镜微创手术，替代传统开胸手术。“胸腔镜微创手术创伤小、恢复快、住院周期短，我们科微创胸部肿瘤手术占比持续提升。”周勇超说。

扎实的病理诊断，为泌尿外科的诊疗能力奠定基础。前列腺癌的诊疗，无论是术前确诊，还是后续进行化疗、靶向治疗，都必须以病理结果为依据，“这恰恰是不少县医院的短板。”张兵说。科室从最初开展经直肠穿刺，到后来学习开展经会阴穿刺，打通了前列腺癌病理诊断这一关键一环。

早在2016年，泌尿外科就已成为省级重点专科，一项一项新业务开展，张兵付出了很多。“我们服务的是鲜活的生命，我想带领团队把技术做到最好。”他说。

侯铁军所在的肿瘤二科现有12名医生，其中不乏硕士，团队稳定性强，“我们科的医生都不愿意走。”他说。正因如此，科室新技术、新项目一项项铺开。

侯铁军留住人才思路是：为每个人的特长搭平台。他举了一个例子。科里有的医生喜欢穿刺，愿意在肾病消融方向上深耕，作为科主任，他主动去协调相关科室和资源，让这位医生能真正开展这项工作。侯铁军说，留人不能只靠待遇。他更看重的是，医生是否在做他真正想做的事。

留住患者，不仅仅靠技术。

温 度

在滑县人民医院，温度是一件件具体的“小事”。

最近，牛顺海给一个食管癌患者打了电话。患者口服靶向药出现手足综合征，牛顺海叮嘱：“抹点软膏，做做足浴，可以减轻症状。有特殊情况，再找我。”

“我们的肿瘤诊疗全程都有人管。”牛顺海说。即使出院，管理也并未终止，医院依托专属随访系统，何时复查、注意事项、饮食控制等都会一一交代清楚。“护士要随访，医生也要随访。”他说。此外，医院开展了护理上门服务，患者出院后携带PICC导管、输液港等，可在院外获得上门维护。

对经济困难的患者，牛顺海还会多留意一件事：新药临床试验。依托与上级医院的科研合作，医院可为符合条件的患者申请临床试验入组，让晚期患者在家门口免费用上前沿新药、免费复查随访。

为了进一步方便患者，今年，医院推出门诊放化疗服务。符合指征的患者无需住院，提前预约后当日即可完成治疗，经评估无不适即可离院。相较于传统住院，不仅节省了床位费、护理费等开销，同时可以享受住院医保报销政策。

与此同时，侯铁军一直在积极推动安宁疗护病房建设，他主动对接院领导沟通筹备事宜，希望借此最大程度地减轻终末期患者的身心痛苦。此外，他和团队还在科里推广熏蒸、针灸、艾灸、穴位敷贴等中医药特色疗法，帮助患者减轻放化疗副作用。中医药也被运用在镇痛中，“我们止疼的第一原则就是要相信病人的疼痛。”侯铁军说。

平日里，科室常态化开展医患沟通会，医生和患者、家属坐下来，通过讲课、聊天、发礼品等方式熟悉彼此、拉近距离，“我坐在那里，他们可以随便问问题。”侯铁军一有时间就会加入其中。行医多年，侯铁军见惯了生离死别，有位食管癌患者，他一直记得。时间回到2010年。侯铁军接诊了高龄食管癌患者王桂兰（化名）。她的老伴张振山（化名）格外细心，仔细询问病情成因、发病症状等。经过治疗，王桂兰顺利出院。两三天后，张振山突然提着包来到科室：“我来住院，我得了食管癌。”

原来，他问症状是在对照自己。“先把我老伴治好，我再治，我不愿意再增加她的负担。”后来，张振山病情复发，进入晚期，他决定放弃治疗，把钱留给孩子和老伴。半年后，老人离世。

“他把生的权利让给了最亲的人。”多年过去，侯铁军谈起这位老人，仍会湿了眼眶。

也正是这样的故事，让他更加确信：医生对病人好，病人会永远记得你。他说：“我们怎么留住病人？把一个病人照顾好，他家里再有病人还会来找你，我们医院就是要建立这种口碑。”

作者|曾雪娇

运营|孙悦