“‘心、糖、肾’三大‘过亿’慢病相互关联，共患群体数量庞大，在大型医疗机构专科细分下要与‘以患者为中心’的理念之间取得平衡，必须做好多学科协作，与之并行的重要工作还包括临床诊疗观念更新与方案优化。”日前，在“心糖共治·破局者说”栏目采访中，陆军军医大学第一附属医院(重庆西南医院)心血管内科主任张志辉如是总结。

控“四高”符合卫生经济学

2025年全国“两会”期间，国家卫生健康委在新闻发布会上呼吁大家减重，让体重管理的观念深入人心。在心血管疾病的防控中，从传统“三高”（高血压、高血糖、高血脂）到“四高”（增加高体重）的防治，张志辉肯定地表示，这高度符合卫生经济学原理。

中国是高血压第一大国，高血压发病人数大约有3.85亿……持续的血压升高会带来血管内皮的损伤，患者血压如能长期控制在130/80mmHg以下，可减少35%～40%的脑卒中风险和12%～16%的心梗风险。血脂、血糖的控制也被证实可以明显降低心血管疾病事件风险，例如，糖化血红蛋白每降低1个百分点，患者心梗的风险降低14%，而体重减轻5%～10%，患者的血脂、血压和血糖指标都将有明显改善。

张志辉在作出上述阐释的同时表示，“四高”并非孤立的危险因素，他们彼此关联，控“四高”，联动发力，“1+1”，会有远远大于2的成效。“首先是降低合并症的发病率，其次是延缓疾病的进展，最后则是降低死亡率。有效管理‘四高’可以大大延缓心血管疾病的进展，比如动脉粥样硬化性疾病，比如心肌病、心衰等。”

从卫生费用管控来说，“‘四高’指标若不加以细致、统筹管理，任疾病进程加速至发生心梗、脑梗，或因严重的外周动脉疾病导致需要截肢，这时候的治疗费用一定是远远高于平时管控‘四高’的成本。”

CKM落地需步步为营

“四高”风险因素需要联防联控，“心、糖、肾”共治CKM的概念在2023年由国际医学界提出并快速得到认同与响应。张志辉表示，国内在此之前已取得临床广泛认可的代谢综合征概念就与CKM有异曲同工之妙。

“代谢综合征概念的提出与普及的背景在于：第一，这个患者群体非常庞大；第二，在分科制的现实中很难管理好如此庞大的患者群体。”张志辉表示，此后CKM理念的提出，给心内科诊疗工作提出了更高、更细致的要求，心内科医生首先需要做的工作是深入了解并认可这一理念，继而把理念转化成为临床诊疗常规思维。

他总结，CKM落到实处需要科学的步骤与扎实的细节。“理念更新是第一步；方案优化是第二步；多学科协同是第三步，也是关键的一步。”

理念的更新是第一步，张志辉表示，以患者为中心，共病的问题应该是多因素全面被纳入专科医生的考量范围，治疗方案不应仅立足于某个科室或某位医生的专业，因此，心内科医生一定要通过检验、检查、筛查，全面了解患者的共病情况。

他具体阐释，“在大型医疗机构，专科划分日趋细化，已经收治到心内科病房的患者，他们的血糖指标（空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖）、肾功能指标（肌酐、蛋白尿、尿酸）等常常会有异常的情况，但从主客观角度，这些异常指标未必都会被心内科医生全面而精准地纳入评估和治疗决策中。

第二，方案优化，具体诊疗中，医生应该基于患者全方位的数据、不同疾病状态，提出与之相适应的管理目标，力求精准诊疗。这其中就包括在药物使用方面，如何基于循证医学证据优先选择让患者有更多获益的药物，比如说可以让患者在治疗心血管疾病和糖尿病过程中同时获益的药物，那就一定需要优先选择。

第三，多学科协同，关键问题在于如何整合心、糖、肾各科资源，实现诊疗流程无缝衔接，以及采用标准化会诊制度，每周固定时间开展跨科室病例讨论，制定个体化治疗方案。心内科医生一方面要基于对患者血糖、肾脏功能状态的全面了解，优化筛查与初始治疗方案；

另一方面，在患者后续管理中一定需要联动其他专科医生，疏通难点、堵点，持续优化治疗方案。做好筛查，定期监测，借助AI等辅助工作让数据传递更科技，也让监测精度越来越高，张志辉在给出如是建议的同时表示，践行CKM理念还要把控好三个关键环节，分别是：对临床环节的把控，比如践行冠心病二级预防中的ABCDE方案；做好精准的风险评估；与时俱进，优化药物选择策略。

他阐释，在国际通用的评分或评分模型以外，应用中国本土化风险评估模型，结合动态血压监测、UACR等新型检测指标，同时优先选择具有多重获益的药物，如SGLT-2抑制剂等新型治疗药物，均为必要举措。

他还谈到，在基层医疗机构的诊疗中，干预手段可能有所缺失，但筛查和评估、患教与随访，应该与大医院看齐，保证同质化。

把理念转化成为临床诊疗常规思维，张志辉在采访中结合自己与团队的工作反复强调CKM的理念应该更加深入人心。

长期管理的模式探索

心血管疾病合并糖尿病、肾病等疾病的患者占慢病群体中的很大比例。张志辉表示，做好相关慢病管理是凸显成效的重要抓手，但限于各方面客观原因，这也是一项需要持续改进与提升的工作，“大家都在探索前行的路上。”

众所周知，大型医院临床医生的工作量之繁重、工作节奏之快让他们花费较大精力去做患者随访管理不太现实。西南医院的实践注重高效的资源整合，张志辉展开介绍：

首先，医院通过建立线上患者群组的方式让医患间的沟通、咨询保持连续性。“我们在患者群组中安排了医生轮流值班，为患者答疑，当前可在线接受医生实时解答的患者已有近千名。”

其次，医院心内科特别面向慢病患者开设了护理门诊，护理门诊一方面有别于专科医生的拥挤繁忙，患者体验度较好；另一方面可以将患者的复诊随访整合进去，发挥高年资专科护士专长，满足患者需求。

最后，在AI人工智能与医学深度交融的背景中，医院正着力开发一款心内科专病的管理软件，系统在整合患者信息、数据的基础上，可以有效融入随访等功能，并加强与基层医疗机构互动。

来源|《中国医院院长》杂志

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