“在心内科就诊时被筛查出患有糖尿病，这样的患者占比高达30%～40%。”日前，在“心糖共治·破局者说”栏目开篇采访中，浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称“邵逸夫医院”）副院长黄翯在介绍这一数据的同时表示，开展“心糖”共治，可以提高患者依从性，改善健康成效，更好地实现以患者为中心。

关口前移的势与术

“糖、心、肾”三大“过亿”慢病相互关联，将糖尿病筛查前移至心血管疾病诊疗环节具有重要的战略意义。

研究显示，与非2型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者发生冠状动脉疾病、卒中、心力衰竭、心房颤动和外周动脉疾病的风险高出2～4倍，当发生心血管疾病时，预后更差。

近年来，国际、国内多份权威指南明确，跨学科的、以患者为中心的临床管理手段在降低糖尿病患者心血管疾病发病率、死亡率，提高其生活质量方面具有至关重要的作用。

在邵逸夫医院，贯彻理念、完善诊疗链条已付诸具体实践。黄翯展开介绍，一方面是改进诊疗流程，包括完善检查检验的项目设置等，“比如脂蛋白a[Lp(a)]、载脂蛋白b等检查以往通常是心内科医生开具，但现在内分泌、肾内科医生也会对患者进行筛查以全面了解情况。”她还介绍，对一些BMI值较高的肥胖患者，医院“心、糖、肾”联动会对其进行全身脂肪成分的测定与分析，“当然医院也相应配备了较好的仪器与设备来支持这项工作。”

谈到心内科就诊患者中较高比例的糖尿病患者，黄翯表示，既然较多高龄的2型糖尿病患者是在心内科筛查中确诊的，那么内分泌科大概率也有较大比例的动脉粥样硬化患者、肾脏疾病患者，这样的筛查工作一定需要相关各科室协同去做，“从危险因素开始管理，提前干预会带来巨大改变。”

“在心内科、内分泌科、肾内科等科室，日常接诊了大量共病的患者，他们的病因、病情相互交错，互为因果，且都伴随有很多心血管高危因素。”黄翯表示，在大型医疗机构专科细分的背景中，协同诊治的确需要平台与载体，邵逸夫医院在重视这项工作的同时，更加注重从教学领域，在住院医师培训、专科医师培训阶段向医生普及跨学科思维与最新的协同诊疗理念，为同质化诊疗提前蓄能，“这样患者去往任何一个相关科室，得到的诊疗方案和医生的意见建议是高度一致的。”

她补充介绍，在医院特色的FELLOW培训阶段，会邀请全国的专家和医院内分泌科、肾内科专家开展录屏讲课，并在课后嵌入专科培训考试；心血管科和内分泌科每月开展一次联合教学查房，这也持续夯实了专科协同。

CDQI建设中的浙江经验

着眼“健康中国2030”建设目标，心血管代谢领域的前景广阔且充满潜力，CDQI国家标准化心血管与代谢疾病中心建设的目标正是为了发展新的技术和进行医患教育，显著提高区域诊疗同质化水平。

近年来，黄翯与她在邵逸夫医院的团队在浙江省积极牵头这项工作开展。她向本刊回顾，“最近这个月我们刚刚完成了杭州地区和宁波地区的‘糖心肾’交叉论坛的策划与召集工作，论坛邀请当地一些牵头医院的专家，以及社区医院的全科医生一起进行最新理念的学习与交流，论坛也设置一些学科交叉的病例讨论，让不同专业的专科医生对病例的管理、全流程的干预来提一些意见建议，这样可以让所有参会的医生能感同身受，进而推演到自己的诊疗工作中需要做出哪些理念与模式的改变。”

目前，CDQI国家标准化心血管与代谢疾病中心建设已经在浙江省11个地市做到了全覆盖，各地牵头医院与试点医院均实行“双主任”负责制，由心内科主任、内分泌科主任联袂主持工作。作为浙江区域主任，黄翯希望浙江省相关的工作可以踏踏实实、一步一步向前推进。

作为一项从国家层面自上而下启动的项目，心血管与代谢中心CDQI对糖尿病管理设置了明确要求，其中包含要求心血管（CV）获益的降糖药胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）/钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）应用率＞70%等。

在黄翯看来，“心糖”共治中，心内科医生似乎确实承担着特殊重任。“一起开会时，内分泌医生会开玩笑称，患者对心内科医生的医嘱似乎依从性更好……” 心血管疾病会有更大概率发生终点事件，当患者面临生死攸关，对医生的药物治疗及生活方式干预的依从性会更高。因此，心内科医生管理心血管代谢疾病更需要“前驱观念”也不为过。

DRG支付中的必然选择

如上述国家层面对CDQI建设目标的设定，近年来部分GLP-1受体激动剂、SGLT2i抑制剂被证实具有明确的心肾保护作用，国际国内的权威指南及临床经验也向广大临床医生普及相关效用，但从指南到临床落地、患者实际获益，似乎各地进度不一，需要疏通的关节还有不少。

黄翯介绍，邵逸夫医院在落实指南、推介相关临床经验方面确实称得上是行业先锋，“现在心内科医生完全不会介意这两种药物是内分泌科用药，而是将其放入自己的‘工具箱’，应用自如……”她表示，当前浙江省内外仍然有较多医院沿袭传统的科室用药限制，未将上述药物的处方权限放开，但邵逸夫医院很早就做到了，且实践与时间证明，确实患者受益了，“我想在DRG支付改革的大背景中，以患者为中心，在用药权限方面做到专科协同，这一点是值得提倡的。”

谈到心血管代谢疾病患者的长期管理，黄翯表示，这部分有着庞大数量的患者，他们的长期管理需要在家庭、在社区完成，邵逸夫医院近年积极联动基层医疗机构探索着“医院—社区—家庭”三级联动管理模式。在此过程中，医院主导推出的互联网医疗平台——“纳里医生”发挥出积极效能，同时浙江省推出的“浙里医护”，也将为三级联动管理开辟快捷通道。

来源|《中国医院院长》杂志